신 청 서(위촉 위원용)

(초 ․ 중 ․ 고)

▣ 학생 인적사항
성 명				성별
학 교 명	학교 학년 반			생년월일
연 락 처	(휴대폰)	(이메일)
경기도학생인권심의위원회 위원 활동 동의 여부			동의☐, 부동의☐
제9기 참여위원 이름/소속교/연락처의 총회 자료집 게시 동의 여부 (임기 1년간)			동의☐ , 부동의☐

▣ 자기소개 또는 활동계획

상기 본인은  경기도학생참여위원회의 위원이 되고자 신청서를 제출합니다.

2019 .     .       .

신청인 :                 (서명 또는 날인)

보호자 :                 (서명 또는 날인)

경기도교육감  귀하